子宫输卵管造影操作技巧与阅片解析

    子宫输卵管造影检查，相对于其它检查输卵管的方法中，是目前检查输卵管是否通畅的最简单且准确率又相当高的方法，它不但能了解输卵管是否通畅，而且还可以了解输卵管的通畅程度及具体不通的部位。可据我们所知，并不是做过子宫输卵管造影检查以后，就一定能查出输卵管的通畅情况，从以往的片子来看，有许多患者的片子做的不到位，不能说明问题等等，后来又建议患者重做子宫输卵管造影检查。而有的患者的片子经我们看过以后好像和当地的医生的诊断也是不同的，甚至有的患者把造影片子让多个单位的妇科医生看过以后好像得出的结论都不尽相同，一个医生一个诊疗建议，这就使好多患者感到非常困惑和迷芒：究竟谁说的是正确的呢？因为输卵管不通的部位不同，其治疗方案是不一样的，所以在选择下一步的治疗方案时就更不知何去何从了！今天就这个问题说点个人看法和意见，也好让有输卵管疾病的女性朋友心里更明白一些，同时也可以让她们避免走进输卵管不通的诊疗误区
    子宫输卵管造影检查由于医生操作不到位或阅片经验不足从而导致部分患者误诊误治的现象确实普遍存在！有的医生一眼就能看出是造影检查时，医生操作不到位而造成的误诊，所以我们建议她重做一次造影检查，
    什么样的造影检查才是最正规的呢？经X线的子宫输卵管造影检查的方法有以下两种：一种是金属子宫输卵管造影检查导管，在注入造影剂前应将造影剂充满导管，排尽空气，而后将导管插入子宫颈，堵紧宫颈外口，不致使造影剂外溢，在X线透视下观察造影剂流经宫腔及输卵管情况并摄片。在这个时期需要摄片两张，第一张掌握在造影剂充满子宫及输卵管全程摄一张，造影剂经输卵管进入盆腔内一少部分时摄第二张，如造影剂进入盆腔内弥散过多拍第二张，由于造影剂进入盆腔内弥散将影响对输卵管具体情况的准确观察。而后再次注入一定量的造影剂，顺便拔出导管后让患者适当走动，20分钟后待造影剂在盆腔内充分弥散时拍最后第三张延迟造影片（造影剂若为碘化油延迟拍片时间则需选择在24小时后拍片）。另一种子宫输卵管造影导管是FOLEY氏导管，即气囊导管，在操作的过程中使导管全部进入子宫腔，而后向气囊内注入液体或气体，气囊扩大压紧子宫颈内口，而后再注入造影剂显示子宫腔和输卵管，这种方法可避免宫颈钳将宫颈损伤，同时气囊对于宫颈内口由于注入造影剂的压力对于宫颈口越压越紧，所以在子宫输卵管造影检查过程中造影剂不会发生外溢现象。但如果有宫颈裂伤和子宫颈内口松弛者可造成气囊管脱出，造成造影失败。这种方法进行造影其过程和金属导管和造影过程大体相同。需要注意的是在进行子宫输卵管造影检查过程的拍片的抓拍时机一定要掌握在造影剂流经输卵管保持一定压力在其造影剂流动的过程中拍片，只有这样才能清楚的了解其输卵管管腔的具体通畅情况，因此，正确了解输卵管的通畅性不仅与其检查方法有关，更与所选择医生的专业化程度及技术水平直接相关。
    输卵管造影片是正常的经X线泛影葡胺子宫输卵管造影片，第一张片显示子宫呈倒立三角形，子宫大小形态正常，内膜光滑，自双侧子宫角向外延伸两侧输卵管，输卵管全程显影，粘膜光滑，走行流畅而软，第二张片可见部分造影剂进入盆腔弥散，第三张为拔出子宫导管后20分钟所拍的延迟片，可见部分造影剂盆腔弥散良好。无输卵管内造影剂残留影。(可配以正常的造影检查片子）　
子宫输卵管造影检查的过程中造影检查医师常见的操作失误是什么呢？
    子宫输卵管造影检查的积累，在造影检查操作技巧方面总结出了丰富的临床经验。从以往的造影片子来看常见的操作失误有以下几种情况：
1、造影导管在插管前没有排尽空气，从而导致空气进入宫腔造成宫腔充盈缺损引起读片误诊，　　
2、应用金属导管进行造影检查时，其导管的前端有个圆锥形橡皮套头，在子宫导管插入子宫颈后能把子宫颈内口堵紧，不使注入子宫腔内的造影剂外溢而能顺利的充盈输卵管良好显影，如果金属导管的圆锥形橡皮套头没有堵紧宫颈内口或气囊导管气囊过大或过小都有可能导致宫颈内口没有被堵紧而造成大量造影剂漏入阴道，从而不能以一定的压力将造影剂推注到输卵管，而造成人为的输卵管梗阻。看片子的医生诊断为双侧输卵管壶腹部梗阻，其实很有可能患者的输卵管是通畅的。
3、造影检查时FOLEY氏造影导管没有插到宫腔，而是插在了宫颈部位，这样就容易脱管而无法了解子宫及输卵管的通畅情况。　　
4、造影导管亦不可插入过深，以免损伤子宫或引起子宫穿孔或造影管恰堵塞至输卵管口，造成输卵管医源性不通。这种情况下在造影检查的过程中应及时退管并注入适量造影剂以了解输卵管的通畅情况。　
5、注药速度掌握不当： 过快容易引起输卵管痉挛导致假性输卵管不通，过慢和力量不够大对输卵管轻微黏连没有疏通作用，同时由于输卵管充盈欠佳可造成输卵管通畅性诊断困难。
6、拍片时由于抓拍时机掌握不当而造成的诊断困难，如拍主片时只有输卵管部分或完全显影，无造影剂弥散盆腔，而从延迟片中看却有造影剂弥散盆腔或有输卵管内造影剂残留影（其实在拍过第一张主片后应继续推药然后再拍一张主片），这种情况下就很难对输卵管的通畅情况作出正确的判断。　　
7、造影检查时药量给的不足，这样就容易造成假性输卵管梗阻导致误诊误治。这种情况非常的普遍，据我们统计，以往片子中约有30%的是因为药量不足造成的误诊或诊断困难。
8、没有拍延迟片，这种情况是仅次于药量不足而造成诊断困难的最主要的现象之一。延迟片是指拔过造影管后20分钟（造影剂若为碘油则需24小时）所拍的片子，主要是反应造影剂弥散盆腔及在输卵管内残留的情况从而来判断输卵管的通畅情况的。延迟造影片对于了解输卵管是否通畅，特别是通畅程度至关重要。如造影检查时缺少延迟造影片，就无法确定输卵管的通畅程度，给正确诊断造成困难。　再一种情况就是虽然拍了延迟片，但主片和延迟片之间间隔的时间不到20分钟或24小时，这样也会给诊断带来困难，这种情况若说输卵管是通畅的，但延迟片中输卵管内有造影剂残留影；若认为输卵管通而不畅，但很有可能输卵管内的造影剂因时间较短还没能完全从输卵管流入盆腔；若说让患者重做子宫输卵管造影检查，但很有可能双侧输卵管是通畅的；若不让患者重做子宫输卵管造影检查，又有通而不畅的可能，而输卵管通而不畅恰是宫外孕的主要原因，所以这让我们的医生在给患者提供诊疗建议时常常左右为难！而造成这种情况的最根本原因是提供造影检查的操作医生的技术水平及操作技巧而造成的，因此，提供专业医生的技术水平和操作技巧以及专业细分程度是必须的。
9、临床中若使用气囊导管做子宫输卵管造影检查，在造影检查的过程中若发现患者的子宫是单角子宫，最好用金属管重做一次子宫输卵管造影检查以进一步明确诊断宫腔的形态及畸形情况，因为这种情况下有相当一部分患者因投照角度问题有可能是正常的子宫或双角子宫畸形。特别是对于单角子宫畸形合并输卵管不通的情况更有必要用金属管重做一次子宫输卵管造影检查，如果患者还有另一侧输卵管存在的话，因一侧输卵管通畅就有怀孕的机会，这样就会免受治疗之苦或避免不必要的经济损失。　　
10、部分医院的经X线的子宫输卵管造影所选择的X线设备仍处在较原始的阶段，没有数字摇控X光机，无法实时了解子宫输卵管造影过程的具体情况，也就很难拍出较理想的子宫输卵管造影结果，以此结果所做出的诊断也就会直接影响治疗效果。？我们认为正确操作子宫输卵管造影检查是诊断和治疗输卵管不通的前提，进行这一技术性比较强的操作，医生的经验很重要，要么插管不到位，要么推注造影剂过多或过少，或注药速度掌握不准，或拍片的抓拍时机掌握不当，延迟拍片时机掌握不准和操作医生操作例数过少，经验积累不足均直接或间接影响着经X线的子宫输卵管造影的正确诊断。医疗行业是一门技术和艺术的结合，对于经X线的子宫输卵管造影，检查片子的阅片需要具备相当例数的经验积累和阅片能力才能对子宫输卵管造影检查的结果做出正确诊断，不同的医生，由于经历不同，知识结构不同，经验不同，有可能出现对病情诊断的不同结果。这就象一首美丽的歌曲，歌词相同，歌普相同，而不同的人们能唱出不同的韵味来。正是由于这些分析结果的偏差会直接影响着治疗方案的确立，所以诊疗输卵管疾病必须寻找有丰富生殖医学经验的医生来确定诊断，我们在临床工作中经常会遇到一些患者由于长期误诊误治而失去恰当治疗的机会输卵管不通，患者自初诊到各种诊疗过程和手术操作均采取一条龙诊疗程序，我们自患者病史询问开始，到子宫输卵管造影操作，到阅片均一次性贯穿到底，互相印证，经验积累，总结出一整套独特的行之有效的诊疗方案。使得所做出的经X线的子宫输卵管造影检查的诊断结果更加可靠。